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Trabalho realizado por: 

Vítor Fragoso (ISMAI)

Trabalho realizado no 2º ano do curso de Psicologia no âmbito da disciplina de Processos Sensoriais

 

Dor, Uma Questão Biológica, Psíquica e Cultural

 

Abstract:

        Falar da dor implica necessariamente falar na sua subjectividade, pelo facto de ainda ser um dos grandes enigmas da biologia, tendo sempre em conta as suas interrelações, a biológica, psíquica e a cultural. 

Sendo necessário para melhor compreende-la, descreve-la,ou seja definir o que é a dor, quais as suas funções, e encara-la na sua diversidade e variedade (Vários tipos de dor).

Nunca nos esquecendo dos seus Aspectos Históricos e Culturais, e as diferentes formas de percepcionar a dor por parte de cada cultura, tradição e sociedade.

Tendo também, sempre em linha de conta a sua estrutura Neurológica (Como Sentimos a Dor Neurológicamente), sendo este um dos pontos, mais importantes para perceber quais os seus mecanismos e estruturas de acção.

Terminando, em forma de conclusão, com o papel e a forma como a Psicologia e os seus diversos ramos podem contribuir, para o seu estudo, compreensão e alívio, sempre com a finalidade da melhoria do apoio prestado aos seus pacientes, tendo sempre como intensão a melhoria da qualidade de vida e bem-estar dos mesmos.

 

Introdução

A dor é um dos sentimentos mais primitivos e essenciais para a sobrevivência dos animais. É através da dor que o nosso corpo nos avisa que algo não está bem, é ela que permite respostas rápidas ao perigo e é através da dor que sabemos até onde podemos continuar a exercitar o corpo ou quando devemos parar para descansar.

Mesmo tendo uma função tão importante, o conhecimento científico sobre a dor ainda está no seu início. Apesar da dor ser um sentimento que sempre acompanhou o ser humano e os seus ancestrais, foi só no último século que o Mundo Ocidental conseguiu ter algum tipo de conhecimento sobre o seu mecanismo de funcionamento e só nas últimas três décadas a pesquisa sobre a dor foi conduzida de maneira mais intensa. O principal motivo desta preocupação está no aumento do número de pessoas que sofrem de dores crónicas devido às mudanças ocorridas na área da saúde e no estilo de vida do mundo moderno. Graças aos avanços da medicina, pessoas com doenças crónicas como cancro, diabetes, neuropatias e que sofreram acidentes ou foram feridos em guerras estão tendo uma sobrevivência muito maior do que pacientes com estas mesmas características há apenas 20 ou 30 anos atrás. Além da maior sobrevivência à doença houve também nesta época um envelhecimento da população, especialmente nos países mais ricos,que aumentou em muito a demanda por novas pesquisas e tratamentos para a dor.

Um dos grandes inigmas da biologia é a razão pela qual a dor é uma experiência tão subjectiva. Ser capaz de suportar a dor depende em grande medida da cultura da tradição. Mas afinal o que é a dor, qual a sua finalidade, como aliviala, como trata-la, são estas e outras perguntas que procurarei responder no decorrer deste trabalho.

 

O que é a dor?

A descrição actual. de dor que é utilizada na ciência é: Uma reacção evolutiva, cuja principal função é a comunicação de danos estruturais ou funcionais do corpo, de forma que alguma reacção possa ser tomada para se evitar danos maiores, preservando desta forma a integridade do indivíduo.

Embora o fenómeno da dor já tenha sido descrito. A descrição do sentimento causado pela dor é difícil e muito subjectivo, todos sabemos o qual é este sentimento, mas fica muito difícil de explicá-lo para outra pessoa. Por este motivo acredita-se que o sentimento de dor assim como a linguagem, a coordenação motora, etc. faz parte da memória implícita, ou seja é um tipo de informação que adquirimos de forma informal e que é muito difícil de descrevê-la de maneira formal.

 

Função da Dor:

A dor têm 3 funções básicas:

1) A dor aguda, de curta duração, tem a função de nos afastar rapidamente e de maneira reflexa da fonte de perigo evitando danos maiores.

2) A dor de duração mais longa promove comportamentos tais como o descanso, o cuidado com o corpo, o comer, beber, dormir e a inactividade, o que ajuda na recuperação do corpo e na reconstrução dos tecidos danificados

3) A expressão da dor tem um importante papel para os outros seres, especialmente em animais sociais, pois permite aos outros identificar situações causadoras de dor, permitindo ao mesmo tempo que aprendam a evitar tais situações assim como ajudar a vítima a se recuperar o que é bom para a espécie como um todo.

 

 

Vários Tipos de Dor

A dor é dividida em duas classes principais:

Dores Agudas

São dores que normalmente resultam de algum acontecimento focal (quedas, infecções agudas, queimaduras leves, esforço muscular, etc. Estas dores tem uma localização definida próximo ao ferimento/local da infecção e tem um tempo de duração igual ao tempo necessário para que os danos causados aos tecidos sejam consertados.

Normalmente este tipo de dor reage bem a tratamentos com remédios analgésicos não opióides.

Dores Crónicas

As dores crónicas são dores decorrentes de doenças crónicas (diabetes, câncer e infecções crónicas), ferimentos graves, amputações, secções de nervos, envelhecimento e problemas da coluna, especialmente as dores lombares. Elas se caracterizam por estarem presentes mesmo depois de muito tempo após o fato que desencadeou a dor ter acontecido. Normalmente não reagem à analgésicos fracos, sendo necessário muitas vezes o uso de opióides. Estas dores podem se apresentar de forma sistémica (sem uma localização específica), causam um sofrimento muito grande ao paciente e frequentemente são incapacitantes. Cerca de 8% da população sofre de algum tipo de dor crónica.

Aspectos Históricos e Culturais da Percepção da Dor

Um dos grandes enigmas da biologia é a razão pela qual a dor é uma experiência tão subjectiva. Ser capaz de suportar a dor depende em grande medida da cultura e da tradição.

Basta observarmos os fenómenos religiosos para verificarmos que todas as religiões têm encorajado os seus mártires a ter experiências dolorosas com o objectivo de purificarem o espírito. Outro exemplo são os faquires, quando caminham sobre o carvão em brasa, as suas peles começam a  ficar chamuscadas e a cheirar a carne queimada, só que eles não o sentem.

Outro exemplo importante do controlo da dor é a meditação, como as técnicas de meditação e regeneração biológica demonstram, a mente pode aprender a dominar a dor. Isto é particularmente verdadeiro nos momentos de crise ou exaltação, quando a concentração em algo exterior a nós parece desviar a mente do corpo, e o corpo da dor e do tempo.

      Outro factor importante é a nossa vontade inata de nos querermos superar. “[1]Uma parte da nossa psiqué é um verdadeiro cronometrista-meteorologista. Gostamos de saber, a que velocidade corremos, que altura saltamos, quanto tempo conseguimos suster a respiração debaixo da água, mas também de verificar regularmente os nossos limites, ansiosos por saber se mudaram...” factores que acontecem também com a dor,  queremos sempre aguenta-la o máximo possível.

    Em muitos casos a explicação das reacções que temos à dor está no medo que temos da dor. Para a nossa cultura, o parto é uma experiência dolorosa, embora para as mulheres de outras culturas não, por exemplo há culturas em que as mulheres interrompem o seu trabalho no campo para dar à luz, retomando-o logo a seguir. Por todo o mundo os rituais de iniciação e de adolescência são acompanhados de muita dor, que os iniciados têm que ultrapassar.

    Estes exemplos revelam bem a especificidade do fenómeno da dor e a sua difícil compreensão, sendo importante ter  sempre em linha de conta os factores culturais, sociais, psíquicos e biológicos do fenómeno. A dor tem de ser compreendida e entrepretada na sua totalidade, e não individualmente.

 

 Como Sentimos a Dor Neurológicamente

  A dor normalmente começa quando algum tecido do nosso corpo sofre algum dano. Quando isto acontece algumas células morrem e liberam algumas substâncias (prostaglandina, leukotrienes, serotonina e iões K+) que excitam (geram potencial de acção) alguns neurónios especializados na transmissão da dor e que estão distribuídos por todo o corpo. Ao ser disparado, o potencial de acção é transmitido de um neurónio para o outro através de um neurotransmissor chamado de Substância P. Existem dois tipos de neurónios que transmitem a sensação da dor:

O primeiro tipo de neurónio a ser excitado é chamado de Ad, ele então leva o potencial de acção para a medula espinhal e sobre passando pela Formação Reticular Ascendente, Ponte, Mesoencéfalo, Tálamo, Giro do Cíngulo e finalmente o Córtex Cerebral onde se faz o reconhecimento da sensação da dor. O neurónio do tipo Ad é responsável pela sensação de dor aguda. Esta é a primeira forma de impulso de dor que recebemos devido à velocidade em que é transmitida, já que o neurónio Ad possui um recobrimento de mielina mais espesso e um diâmetro do axónio maior.

Um outro tipo de neurónio chamado de C, leva ao cérebro um impulso de dor do tipo "pulsante" como aquele que sentimos nas inflamações. Este impulso é mais demorado pois o neurónio C tem um diâmetro menor e possui um isolamento muito fino.

Além da transmissão da dor, outros fenómenos normalmente ocorrem em decorrência do dano no tecido:

O mais comum é a inflamação que é causada por um hormónio chamado Histamina (vem daí o nome Anti-Histamínicos de alguns anti-inflamatórios). A Histamina faz com que as artérias que passam pelo tecido aumentem de diâmetro permitindo uma maior circulação de sangue. O objectivo neste caso é que o aumento do fluxo de sangue, o tecido danificado tenha mais recursos disponíveis para ser reconstruído.

Instintivamente muitos animais (incluindo os humanos) tendem a massagear ou lamber a área em volta do ferimento, este tipo de comportamento faz com que as áreas ao redor do ferimento liberem substâncias chamadas de Endorfinas (que será explicada mais adiante) que ajudam a diminuir a sensação da dor, já que as endorfinas são inibidores da liberação da substância P pelos neurónios que transmitem a dor.

Quando o ferimento acontece em momentos de grande stress, o corpo libera uma quantidade grande de endorfinas na corrente sanguínea quando ocorre algum ferimento para que a não se sinta a dor. Esta liberação é resultado de um comportamento evolutivo, pois ao se evitar o sentimento da dor, a pessoa ou animal que sofreu o ferimento pode continuar a fugir do perigo mesmo com o ferimento, ajudando assim a preservar a sua vida. Posteriormente quando as endorfinas param se ser liberadas, a pessoa vai sentir a dor. Este é o motivo pelos quais alguns atletas ou soldados em momentos de stress intenso, podem continuar a realizar as suas tarefas mesmo depois de terem sofrido ferimentos que seriam muito dolorosos em situações de maior tranquilidade.

Este tipo de liberação também ocorre em algumas ocasiões como durante o período de corte e acasalamento onde a transmissão dos genes é mais importante do que a dor (ex: machos que lutam por uma fêmea) e no parto onde o nascimento de um filhote é mais importante evolutivamente do que o dano causado ao corpo da fêmea.

Existem duas vias que processam o estímulo doloroso: a via ascendente e a via descendente.

A via ascendente conduz a informação nociceptiva da periferia, através de fibras nervosas, até ao cordão posterior da medula, e daí ao cérebro.

A via descendente exerce um controlo inibitório no tráfego nociceptivo ascendente. Nem todas as dores de um doente com cancro resultam da estimulação de receptores nociceptivos. A dor neuropática é devida a lesão nervosa, deixando deste modo de existir o efeito de frenação sobre o impulso nociceptivo (estímulo doloroso).

Sob o ponto de vista endógeno, existe um mecanismo de analgesia natural que resulta da produção de neuropéptidos moduladores nociceptivos (endorfinas, encefalinas, dinorfinas, calcitonina); estes inibem a libertação de neuropéptidos envolvidos na transmissão nociceptiva (substância P, bradicinina, somatostatina), (Quadro 1).

 

Quadro 1

Alguns neuropéptidos envolvidos na nocicepção

Neuropéptidos envolvidos na modulação nociceptiva

Met-Encefalina
  Leu-Encefalina
  Beta-Endorfina
  Dinorfina
  Calcitonina
  Vasopressina
  Neurotensina
  Colecistocinina

Neuropéptidos envolvidos na transmissão nociceptiva

Substância P
  Somatostatina
  Bradicinina
  Bombesina

Tabela Simplificada de Recht L D, Abrams G M.



1.1. Via ascendente

A activação dos nociceptores está directamente relacionada com a localização e extensão dos tecidos lesados e traduz-se clinicamente por uma dor somática e/ou visceral.

A dor nociceptiva somática é frequentemente descrita como uma dor aguda, localizada, que muitas vezes se associa a contratura muscular; o exemplo mais característico deste tipo de dor é a que resulta de metástases ósseas.

A dor nociceptiva visceral é descrita como uma dor difusa e profunda. Esta dor pode resultar da distensão de órgãos maciços ou de vísceras ocas. Um bom exemplo é a dor provocada pela metástase hepática que distende a cápsula de Glysson.2

Como todas as outras sensações presentes num estado consciente, a percepção normal da dor (estímulo nociceptivo) depende de neurónios especializados que funcionam como receptores. Estes detectam o estímulo, transformam-no e conduzem-no ao sistema nervoso central. Torna-se necessário fazer referência a dois tipos de sensações: sensação epicrítica (não-nociceptiva) e sensação protopática (nociceptiva).

A sensação epicrítica (desencadeada pelo tacto, pressão, propriocepção e discriminação da temperatura) é caracterizada por receptores de limiares baixos e é geralmente conduzida por fibras nervosas grossas mielinizadas. Em contraste, a sensação protopática (dor) está relacionada com receptores de limiares altos e é conduzida por fibras nervosas finas, ligeiramente mielinizadas (A delta) e desmielinizadas (C).

Os receptores nociceptivos estão amplamente distribuídos pela pele, músculos, vísceras e ossos. Perifericamente, os tecidos lesados libertam neurotransmissores nociceptivos (substância P, bradicinina e outros) que despolarizam a membrana nervosa, gerando um estímulo nervoso que é reconhecido como dor.

  As fibras A delta são fibras mielínicas (de 4 mm de diâmetro) que conduzem impulsos correspondentes a uma sensação aguda traduzida por dor fina, tacto e frio.

As fibras C, amielínicas (de 0,5 mm de diâmetro) encarregam-se do transporte de sensações mais grosseiras, traduzidas por dor difusa, tacto e sensações térmicas, (Quadro2).

 

Quadro 2

Classificação das fibras nervosas

Tipo

Mielina

Modalidades da sensação

Diâmetro(mm)

Condução(m/s)

Aa

++++

Motora

12 - 20

70 - 120

Aa

++++

Propriocepção

12 - 20

70 -.120

Ab

+++

Tacto
Propriocepção

5 - 12

30 - 70

Ag

++

Motora

3 - 6

15 - 30

Ad

+

Dor, Frio, Tacto

2 - 5

12 - 30

B
(fibras simpáticas
pré-ganglionares)

+

Sensibilidade térmica

< 3

3 - 14

C
(cordão posterior)

ausente

Dor
Sensibilidade térmica
Tacto

0,4 - 1,2

0,5 - 2

C
(fibras simpáticas
pós-ganglionares)

ausente

Dor
Pressão

0,3 - 1,3

0,7 - 2,3

 

Tabela modificada de Morgan G E, Referência 1, Tab.18-1,

 

Tais estímulos são conduzidos até ao cordão posterior da medula, na área conhecida como substância gelatinosa (SG). Daqui, cruzam a linha média e fazem sinapse com um segundo neurónio (feixe espinho-talâmico) até ao tálamo, donde parte um terceiro neurónio directamente ao córtex cerebral, (Fig.1).

 


(Fig.1).Esquema da interacção das vias ascendentes e descendentes

Há, contudo, uma interligação entre a fibras finas e grossas de forma a controlar a sensação dolorosa. As fibras grossas inibem e modulam as fibras finas. Melzack e Wall denominam o que acabamos de referir como Teoria do Portão (gate control) (Fig. 2). Sob este ponto de vista a dor resulta da relação entre o potencial das fibras finas e o potencial das fibras grossas. Assim, desde que estejam aumentados os fluxos nociceptivos das fibras finas ou diminuídos os potenciais das fibras grossas, a dor manifesta-se.

 

 

 

  (fig.2)Teoria do Portão de Melzack e Wall Krishman K R R, et al.

 

1.2. Via descendente

A via descendente dirige-se em sentido diametralmente oposto ao da via sensitiva ascendente, exercendo um efeito inibitório e modulador sobre estruturas distais, muito particularmente sobre o cordão posterior da medula.

Na década de 70, Mazars et al verificaram que a estimulação de algumas áreas cerebrais (periaquedutal e periventricular) provoca a libertação de substâncias neuromoduladoras, como por exemplo, a endorfina ("morfina endógena") que têm acção analgésica.10 A via descendente é controlada por dois sistemas que modulam a transmissão nociceptiva: o sistema serotoninérgico e o sistema catecolaminérgico. (Fig.2)

Este último é de descrição mais moderna e implica o conhecimento da influência adrenérgica (sobretudo a-adrenérgica) e até colinérgica associada ao sistema opióide. A activação destes sistemas produz analgesia. Mas a sua falência é obviamente causa de dor, ou seja, quando esta via está patologicamente interrompida (por exemplo, pela invasão nervosa secundária ao cancro), as endorfinas já não desempenham o seu papel analgésico. Portanto, este tipo de dor é gerada centralmente.11-13 Da mesma maneira, a morfina exógena pode não combater a dor neuropática pura. Podemos então concluir que, de uma maneira geral, esta dor é resistente aos opióides e o seu tratamento baseia-se na interrupção da propagação do estímulo nervoso ascendente (bloqueios nervosos), como mais tarde será abordado.

 

 

 

Conclusão

 

            Apesar do estudo da dor ainda ser relativamente novo, ele tende a assumir uma importância cada vez maior devido à maior expectativa de vida da população e às dores crónicas provenientes de uma maior sobrevivência ao cancro, diabetes, acidentes, ferimentos, etc...

            A psicologia pode contribuir muito para este ramo de estudo. Do ponto de vista teórico, ela pode fornecendo dados sobre comportamentos e reacções à dor; pode oferecer dados sobre a dor como função evolutiva; pode desvendar o funcionamento do mecanismo de percepção da dor e através da neuropsicologia pode descobrir novas ligações entre o comportamento e a fisiologia da dor.

            No lado mais prático, a psicologia pode oferecer suporte e condições para que os pacientes enfrentem a dor. Pode também auxiliar na manutenção e melhora da qualidade de vida daqueles que sofrem e pode também contribuir para a economia de custos ao evitar que pacientes procurando suporte social ou psicológico ocupem leitos hospitalares, já que estes pacientes frequentemente criam uma queixa de dor para conseguir tal atenção.

            A união dos estudos realizados pela Psicologia Evolutiva, a Psicologia Comportamental e Cognitiva, a Psicologia da Saúde; e a Neuropsicologia, promete-nos fornecer uma compreensão muito clara dos componentes psicológicos envolvidos na dor.

Os  esforços para tornar este trabalho sintético foram em vão, visto que, a base teórica é extremamente vasta e alargada. Não abdicando do meu projecto inicial tentei  tirar de toda a bibliografia, os pontos que considerei essenciais e indispensáveis para um bom desenvolvimento deste trabalho, contribuindo assim para uma melhor compreensão do tema proposto.

Apesar de não termos conseguido atingir o nosso objectivo na integra, a realização deste trabalho foi deveras interessante e construtiva.        

 

 

  Índice

 



[1] Ackerman, D, Uma História Natural dos Sentidos, Circulo de Leitores, pág.115

 

 

  Bibliografia:

Lossow, Jacob Francone, Anatomia e Fisiologia Humana , Editora Guanabara

Frank H. Netter, Atlas de Sistema Nervoso e Sistema Endócrino , The Ciba Collection of Medical Ilustrations

Enciclopédia de Medicina, Selecções do Reader's Digest, 1990

Seeley, Stephens,Tate - Lusodidacta - Lisboa,1997 - 1º edição

Myers, David G, Psicologia, Panamericana, 5º Edição 1999

Ackerman, D, Uma História Natural dos Sentidos, Circulo de Leitores

 

Pesquisa na Internet:

www.terapiadador.com.br

www.icb.ufmg.br/lpf/

www.epub.org.br/

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