Trabalho realizado por:
Vítor Fragoso (ISMAI)
Trabalho realizado no 2º ano do curso de Psicologia no âmbito da disciplina de Processos Sensoriais
Dor, Uma Questão Biológica, Psíquica e Cultural
Abstract:
Falar da dor implica necessariamente falar na sua subjectividade, pelo facto de ainda ser um dos grandes enigmas da biologia, tendo sempre em conta as suas interrelações, a biológica, psíquica e a cultural.
Sendo
necessário para melhor compreende-la, descreve-la,ou seja definir o que é a
dor, quais as suas funções, e encara-la na sua diversidade e variedade (Vários
tipos de dor).
Nunca
nos esquecendo dos seus Aspectos Históricos e Culturais, e as diferentes formas
de percepcionar a dor por parte de cada cultura, tradição e sociedade.
Tendo
também, sempre em linha de conta a sua estrutura Neurológica (Como Sentimos a
Dor Neurológicamente), sendo este um dos pontos, mais importantes para perceber
quais os seus mecanismos e estruturas de acção.
Terminando,
em forma de conclusão, com o papel e a forma como a Psicologia e os seus
diversos ramos podem contribuir, para o seu estudo, compreensão e alívio,
sempre com a finalidade da melhoria do apoio prestado aos seus pacientes, tendo
sempre como intensão a melhoria da qualidade de vida e bem-estar dos mesmos.
A dor é um dos sentimentos mais primitivos e
essenciais para a sobrevivência dos animais. É através da dor que o nosso
corpo nos avisa que algo não está bem, é ela que permite respostas rápidas
ao perigo e é através da dor que sabemos até onde podemos continuar a
exercitar o corpo ou quando devemos parar para descansar.
Mesmo tendo uma função tão importante, o
conhecimento científico sobre a dor ainda está no seu início. Apesar da dor
ser um sentimento que sempre acompanhou o ser humano e os seus ancestrais, foi só
no último século que o Mundo Ocidental conseguiu ter algum tipo de
conhecimento sobre o seu mecanismo de funcionamento e só nas últimas três décadas
a pesquisa sobre a dor foi conduzida de maneira mais intensa. O principal motivo
desta preocupação está no aumento do número de pessoas que sofrem de dores crónicas
devido às mudanças ocorridas na área da saúde e no estilo de vida
do mundo moderno. Graças aos avanços da medicina, pessoas com doenças crónicas
como cancro, diabetes, neuropatias e que sofreram acidentes ou foram feridos em
guerras estão tendo uma sobrevivência muito maior do que pacientes com estas
mesmas características há apenas 20 ou 30 anos atrás. Além da maior sobrevivência
à doença houve também nesta época um envelhecimento da população,
especialmente nos países mais ricos,que aumentou em muito a demanda por novas
pesquisas e tratamentos para a dor.
Um dos grandes inigmas da biologia é a
razão pela qual a dor é uma experiência tão subjectiva. Ser capaz de suportar
a dor depende em grande medida da cultura da tradição. Mas afinal o que é a
dor, qual a sua finalidade, como aliviala, como trata-la, são estas e outras
perguntas que procurarei responder no decorrer deste trabalho.
O
que é a dor?
A descrição actual. de dor que é utilizada
na ciência é: Uma reacção evolutiva, cuja principal função é a
comunicação de danos estruturais ou funcionais do corpo, de forma que alguma reacção
possa ser tomada para se evitar danos maiores, preservando desta forma
a integridade do indivíduo.
Embora o fenómeno da dor já tenha sido
descrito. A descrição do sentimento causado pela dor é difícil e muito subjectivo, todos sabemos o qual é este sentimento, mas fica muito difícil de
explicá-lo para outra pessoa. Por este motivo acredita-se que o sentimento de
dor assim como a linguagem, a coordenação motora, etc. faz parte da memória
implícita, ou seja é um tipo de informação que adquirimos de forma
informal e que é muito difícil de descrevê-la de maneira formal.
A
dor têm 3 funções básicas:
1)
A dor aguda, de curta duração, tem a função de nos afastar rapidamente e de
maneira reflexa da fonte de perigo evitando danos maiores.
2)
A dor de duração mais longa promove comportamentos tais como o descanso, o
cuidado com o corpo, o comer, beber, dormir e a inactividade, o que ajuda na
recuperação do corpo e na reconstrução dos tecidos danificados
3)
A expressão da dor tem um importante papel para os outros seres, especialmente
em animais sociais, pois permite aos outros identificar situações causadoras
de dor, permitindo ao mesmo tempo que aprendam a evitar tais situações assim
como ajudar a vítima a se recuperar o que é bom para a espécie como um todo.
Dores
Agudas
São dores que normalmente resultam de algum
acontecimento focal (quedas, infecções agudas, queimaduras leves, esforço
muscular, etc. Estas dores tem uma localização definida próximo ao
ferimento/local da infecção e tem um tempo de duração igual ao tempo necessário
para que os danos causados aos tecidos sejam consertados.
Normalmente
este tipo de dor reage bem a tratamentos com remédios analgésicos não
opióides.
Dores
Crónicas
As dores crónicas são dores
decorrentes de doenças crónicas (diabetes, câncer e infecções crónicas),
ferimentos graves, amputações, secções de nervos, envelhecimento e problemas
da coluna, especialmente as dores lombares. Elas se caracterizam por estarem
presentes mesmo depois de muito tempo após o fato que desencadeou a dor ter
acontecido. Normalmente não reagem à analgésicos fracos, sendo necessário
muitas vezes o uso de opióides. Estas dores podem se apresentar de forma sistémica
(sem uma localização específica), causam um sofrimento muito grande ao
paciente e frequentemente são incapacitantes. Cerca de 8% da população sofre
de algum tipo de dor crónica.
Aspectos
Históricos e Culturais da Percepção da Dor
Um dos grandes enigmas da biologia é a razão
pela qual a dor é uma experiência tão subjectiva. Ser capaz de suportar a dor
depende em grande medida da cultura e da tradição.
Basta observarmos os fenómenos religiosos
para verificarmos que todas as religiões têm encorajado os seus mártires a
ter experiências dolorosas com o objectivo de purificarem o espírito. Outro
exemplo são os faquires, quando caminham sobre o carvão em brasa, as suas
peles começam a ficar chamuscadas
e a cheirar a carne queimada, só que eles não o sentem.
Outro exemplo importante do controlo da dor é a meditação, como as técnicas de meditação e regeneração biológica demonstram, a mente pode aprender a dominar a dor. Isto é particularmente verdadeiro nos momentos de crise ou exaltação, quando a concentração em algo exterior a nós parece desviar a mente do corpo, e o corpo da dor e do tempo.
Em muitos casos a explicação das reacções que temos à dor está no medo que temos da dor. Para a nossa cultura, o parto é uma experiência dolorosa, embora para as mulheres de outras culturas não, por exemplo há culturas em que as mulheres interrompem o seu trabalho no campo para dar à luz, retomando-o logo a seguir. Por todo o mundo os rituais de iniciação e de adolescência são acompanhados de muita dor, que os iniciados têm que ultrapassar.
Estes exemplos revelam bem a especificidade do fenómeno da dor e a sua difícil compreensão, sendo importante ter sempre em linha de conta os factores culturais, sociais, psíquicos e biológicos do fenómeno. A dor tem de ser compreendida e entrepretada na sua totalidade, e não individualmente.
Como Sentimos a Dor Neurológicamente
A dor normalmente começa quando algum tecido do nosso corpo sofre algum
dano. Quando isto acontece algumas células morrem e liberam algumas substâncias
(prostaglandina, leukotrienes, serotonina e iões K+) que excitam (geram
potencial de acção) alguns neurónios especializados na transmissão da dor e
que estão distribuídos por todo o corpo. Ao ser disparado, o potencial de acção
é transmitido de um neurónio para o outro através de um neurotransmissor
chamado de Substância P. Existem dois tipos de neurónios que transmitem a
sensação da dor:
O primeiro tipo de neurónio a ser excitado
é chamado de Ad,
ele então leva o potencial de acção para a medula espinhal e sobre passando
pela Formação Reticular Ascendente, Ponte, Mesoencéfalo, Tálamo, Giro do Cíngulo
e finalmente o Córtex Cerebral onde se faz o reconhecimento da sensação da
dor. O neurónio do tipo Ad
é responsável pela sensação de dor aguda. Esta é a primeira forma de
impulso de dor que recebemos devido à velocidade em que é transmitida, já que
o neurónio Ad
possui um recobrimento de mielina mais espesso e um diâmetro do axónio maior.
Um outro tipo de neurónio chamado de C, leva
ao cérebro um impulso de dor do tipo "pulsante" como aquele que
sentimos nas inflamações. Este impulso é mais demorado pois o neurónio C tem
um diâmetro menor e possui um isolamento muito fino.
Além da transmissão da dor, outros fenómenos
normalmente ocorrem em decorrência do dano no tecido:
O mais comum é a inflamação que é causada
por um hormónio chamado Histamina (vem daí o nome Anti-Histamínicos de alguns
anti-inflamatórios). A Histamina faz com que as artérias que passam pelo
tecido aumentem de diâmetro permitindo uma maior circulação de sangue. O objectivo
neste caso é que o aumento
Instintivamente muitos animais (incluindo os
humanos) tendem a massagear ou lamber a área em volta do ferimento, este tipo
de comportamento faz com que as áreas ao redor do ferimento liberem substâncias
chamadas de Endorfinas (que será explicada mais adiante) que ajudam a diminuir a
sensação da dor, já que as endorfinas são inibidores da liberação da substância
P pelos neurónios que transmitem a dor.
Quando o ferimento acontece em momentos de
grande stress, o corpo libera uma quantidade grande de endorfinas na corrente
sanguínea quando ocorre algum ferimento para que a não se sinta a dor. Esta
liberação é resultado de um comportamento evolutivo, pois ao se evitar o
sentimento da dor, a pessoa ou animal que sofreu o ferimento pode continuar a
fugir do perigo mesmo com o ferimento, ajudando assim a preservar a sua vida.
Posteriormente quando as endorfinas param se ser liberadas, a pessoa vai sentir
a dor. Este é o motivo pelos quais alguns atletas ou soldados em momentos de
stress intenso, podem continuar a realizar as suas tarefas mesmo depois de terem
sofrido ferimentos que seriam muito dolorosos em situações de maior tranquilidade.
Este tipo de liberação também ocorre em
algumas ocasiões como durante o período de corte e acasalamento onde a
transmissão dos genes é mais importante do que a dor (ex: machos que lutam por
uma fêmea) e no parto onde o nascimento de um filhote é mais importante
evolutivamente do que o dano causado ao corpo da fêmea.
Existem duas vias
que processam o estímulo doloroso: a via ascendente e a via
descendente.
A via ascendente
conduz a informação nociceptiva da periferia, através de fibras nervosas, até
ao cordão posterior da medula, e daí ao cérebro.
A via descendente exerce um controlo
inibitório no tráfego nociceptivo ascendente. Nem todas as dores de um doente
com cancro resultam da estimulação de
Sob o ponto de vista endógeno, existe um mecanismo de analgesia natural que resulta da produção de neuropéptidos moduladores nociceptivos (endorfinas, encefalinas, dinorfinas, calcitonina); estes inibem a libertação de neuropéptidos envolvidos na transmissão nociceptiva (substância P, bradicinina, somatostatina), (Quadro 1).
Quadro 1 |
Alguns
neuropéptidos envolvidos na nocicepção |
Neuropéptidos
envolvidos na modulação nociceptiva |
Met-Encefalina |
Neuropéptidos
envolvidos na transmissão nociceptiva |
Substância
P |
Tabela
Simplificada de Recht L D, Abrams G M. |
A activação dos
nociceptores está directamente relacionada com a localização e extensão dos
tecidos lesados e traduz-se clinicamente por uma dor somática e/ou visceral.
A dor nociceptiva
somática é frequentemente descrita como uma dor aguda, localizada, que muitas
vezes se associa a contratura muscular; o exemplo mais característico deste
tipo de dor é a que resulta de metástases ósseas.
A dor nociceptiva
visceral é descrita como uma dor difusa e profunda. Esta dor pode resultar da
distensão de órgãos maciços ou de vísceras ocas. Um bom exemplo é a dor
provocada pela metástase hepática que distende a cápsula de Glysson.2
Como todas as outras
sensações presentes num estado consciente, a percepção normal da dor (estímulo
nociceptivo) depende de neurónios especializados que funcionam como receptores.
Estes detectam o estímulo, transformam-no e conduzem-no ao sistema nervoso
central. Torna-se necessário fazer referência a dois tipos de sensações: sensação
epicrítica (não-nociceptiva) e sensação protopática (nociceptiva).
A sensação epicrítica
(desencadeada pelo tacto, pressão, propriocepção e discriminação da
temperatura) é caracterizada por receptores de limiares baixos e é geralmente
conduzida por fibras nervosas grossas mielinizadas. Em contraste, a sensação
protopática (dor) está relacionada com receptores de limiares altos e é
conduzida por fibras nervosas finas, ligeiramente mielinizadas (A delta) e
desmielinizadas (C).
Os receptores
nociceptivos estão amplamente distribuídos pela pele, músculos, vísceras e
ossos. Perifericamente, os tecidos lesados libertam neurotransmissores
nociceptivos (substância P, bradicinina e outros) que despolarizam a membrana
nervosa, gerando um estímulo nervoso que é reconhecido como dor.
As fibras C, amielínicas (de 0,5 mm de diâmetro) encarregam-se do transporte de sensações mais grosseiras, traduzidas por dor difusa, tacto e sensações térmicas, (Quadro2).
Quadro 2 |
Classificação
das fibras nervosas |
Tipo |
Mielina |
Modalidades
da sensação |
Diâmetro(mm) |
Condução(m/s) |
Aa |
++++ |
Motora |
12
- 20 |
70
- 120 |
Aa |
++++ |
Propriocepção |
12
- 20 |
70
-.120 |
Ab |
+++ |
Tacto |
5
- 12 |
30
- 70 |
Ag |
++ |
Motora |
3
- 6 |
15
- 30 |
Ad |
+ |
Dor,
Frio, Tacto |
2
- 5 |
12
- 30 |
B |
+ |
Sensibilidade
térmica |
<
3 |
3
- 14 |
C |
ausente |
Dor |
0,4
- 1,2 |
0,5
- 2 |
C |
ausente |
Dor |
0,3 - 1,3 |
0,7 - 2,3 |
Tabela modificada de Morgan G E,
Referência 1, Tab.18-1, |
Tais estímulos são
conduzidos até ao cordão posterior da medula, na área conhecida como substância
gelatinosa (SG). Daqui, cruzam a linha média e fazem sinapse com um segundo
neurónio (feixe espinho-talâmico) até ao tálamo, donde parte um terceiro
neurónio directamente ao córtex cerebral, (Fig.1).
(Fig.1).Esquema da interacção das vias ascendentes e descendentes
Há, contudo,
uma interligação entre a fibras finas e grossas de forma a controlar a sensação
dolorosa. As fibras grossas inibem e modulam as fibras finas. Melzack e Wall
denominam o que acabamos de referir como Teoria do Portão (gate control) (Fig.
2). Sob este ponto de vista a dor resulta da relação entre o potencial das
fibras finas e o potencial das fibras grossas. Assim, desde que estejam
aumentados os fluxos nociceptivos das fibras finas ou diminuídos os potenciais
das fibras grossas, a dor manifesta-se.
1.2.
Via descendente
A via
descendente dirige-se em sentido diametralmente oposto ao da via sensitiva
ascendente, exercendo um efeito inibitório e modulador sobre estruturas
distais, muito particularmente sobre o cordão posterior da medula.
Na década
de 70, Mazars et al verificaram que a estimulação de algumas áreas cerebrais
(periaquedutal e periventricular) provoca a libertação de substâncias
neuromoduladoras, como por exemplo, a endorfina ("morfina endógena")
que têm acção analgésica.10 A via descendente é controlada por
dois sistemas que modulam a transmissão nociceptiva: o sistema serotoninérgico
e o sistema catecolaminérgico. (Fig.2)
Este
último é de descrição mais moderna e implica o conhecimento da influência
adrenérgica (sobretudo a-adrenérgica) e até colinérgica associada ao sistema
opióide. A activação destes sistemas produz analgesia. Mas a sua falência é
obviamente causa de dor, ou seja, quando esta via está patologicamente
interrompida (por exemplo, pela invasão nervosa secundária ao cancro), as
endorfinas já não desempenham o seu papel analgésico. Portanto, este tipo de
dor é gerada centralmente.11-13 Da mesma maneira, a morfina exógena pode não
combater a dor neuropática pura. Podemos então concluir que, de uma maneira
geral, esta dor é resistente aos opióides e o seu tratamento baseia-se na
interrupção da propagação do estímulo nervoso ascendente (bloqueios
nervosos), como mais tarde será abordado.
Apesar do estudo da dor ainda ser relativamente novo, ele tende a assumir
uma importância cada vez maior devido à maior expectativa de vida da população
e às dores crónicas provenientes de uma maior sobrevivência ao cancro,
diabetes, acidentes, ferimentos, etc...
A psicologia pode contribuir muito para este ramo de estudo. Do ponto de
vista teórico, ela pode fornecendo dados sobre comportamentos e reacções à
dor; pode oferecer dados sobre a dor como função evolutiva; pode desvendar o
funcionamento do mecanismo de percepção da dor e através da neuropsicologia
pode descobrir novas ligações entre o comportamento e a fisiologia da dor.
No lado mais prático, a psicologia pode oferecer suporte e condições
para que os pacientes enfrentem a dor. Pode também auxiliar na manutenção e
melhora da qualidade de vida daqueles que sofrem e pode também contribuir para
a economia de custos ao evitar que pacientes procurando suporte social ou psicológico
ocupem leitos hospitalares, já que estes pacientes frequentemente criam uma
queixa de dor para conseguir tal atenção.
A união dos estudos realizados pela Psicologia Evolutiva, a Psicologia
Comportamental e Cognitiva, a Psicologia da Saúde; e a Neuropsicologia,
promete-nos fornecer uma compreensão muito clara dos componentes psicológicos
envolvidos na dor.
Os esforços para tornar este trabalho sintético foram em vão, visto que, a base teórica é extremamente vasta e alargada. Não abdicando do meu projecto inicial tentei tirar de toda a bibliografia, os pontos que considerei essenciais e indispensáveis para um bom desenvolvimento deste trabalho, contribuindo assim para uma melhor compreensão do tema proposto.
Apesar
de não termos conseguido atingir o nosso objectivo na integra, a realização
deste trabalho foi deveras interessante e construtiva.
Bibliografia:
Lossow,
Jacob Francone, Anatomia e Fisiologia Humana , Editora Guanabara
Frank
H. Netter, Atlas de Sistema Nervoso e Sistema Endócrino , The Ciba
Collection of Medical Ilustrations
Enciclopédia
de Medicina, Selecções do Reader's Digest, 1990
Seeley,
Stephens,Tate - Lusodidacta - Lisboa,1997 - 1º edição
Myers,
David G, Psicologia, Panamericana, 5º Edição 1999
Ackerman,
D, Uma História Natural dos Sentidos, Circulo de Leitores
Pesquisa na Internet:
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